HMO 와 PPO 무엇이 다른가?

건강보험의 종류

건강보험에는 정부에서 제공하는 메디케어, 메디칼 등과 일반 보험사에서 제공하는 가입자가 직접 보험료를 내고 가입하는 여러 가지 다양한 Plan 들이 있습니다.

메디케어는 65세 이상, 메디캘은 극빈자 들을 위해 정부에서 제공하는 혜택이며 이에 해당되지 않는 사람들은 일반 건강보험회사에서 제공하는 Plan 에 가입할 수 밖에 없습니다.

일반 건강보험 플랜은 일반적으로 크게 HMO와 PPO로 나뉘는데 HMO는 주치의(일반적으로 내과의)를 선정하고 그 주치의를 통해서 치료를 받으며, 외과, 이비인후과, 척추신경과 등 내과 외의 진료가 필요할 때 주치의가 지정해주는 의료기관에서 진료를 받을 수 있으며 PPO는 HMO와 같은 번거로움 없이 원하는 의사를 직접 찾아갈 수 있습니다.(물론, 가입한 건강보험회사에 등록된 의사라야 합니다)

HMO Plan 에 가입한 노홍칠 씨가 목이 아파 병원을 찾을 때:

먼저 주치의로 선정한 홍길동 내과의를 찾아 진료를 받습니다.

홍길동 내과의는 내과적 진료에서 특별한 이상이 없는 것을 확인하고 안아파 이비인후과에서 자세히 목에 대한 진료를 받을 수 있도록 Referral 을 해 줍니다.

그리고 보험회사에 Referral 신청서를 보냅니다.

일주일 후 보험회사에서 Referral 신청에 대한 허가가 나옵니다.

홍길동 내과에서 노홍칠 씨에게 안아파 이비인후과에 가셔도 된다고 연락을 합니다.

노홍칠 씨가 안아파 이비인후과를 방문해 진료를 받습니다.

PPO Plan 에 가입한 정윤정 씨가 목이 아파 병원을 찾을 때:

집에서 가장 가까운 안아파 이비인후과를 직접 찾아 진료를 받습니다.

위의 예는 HMO 와 PPO 의 다른 진료 구조를 설명하기 위해 설정된 Case입니다.

HMO 내에 선택할 수 있는 여러 Plan 이 있고, PPO 내에도 선택할 수 있는 여러 Plan 이 있습니다. 이 Plan 의 선택에 따라서 진료비에 대한 Co Pay 나 Special Service, 약값 등에 대한 가입자 부담 비용이 달라집니다.

개인적으로 가입할 수 있는 의료보험은 회사와 플랜의 종류에 따라, 보험료와 혜택이 천차만별이기 때문에 정확한 플랜에 대한 이해를 바탕으로 자신의 형편과 처지에 꼭 맞는 보험을 선택하는 것이 중요합니다.

Joseph Park / Financial Adviser 213-276-5289 insuprobj@gmail.com